Vitamin B12

Klinisches im engeren Sinne / De la clinique

Moderator: Lüscher

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markus.gnaedinger
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Vitamin B12

Beitrag von markus.gnaedinger » Mi 5. Dez 2018, 11:56

War heute am KSSG an der Hausärztefortbildung mit Prof. Michael Brändle. Es ging um den Fall einer Patientin mit perniziöser Anämie, bei welcher der B12-Spiegel in der mittleren Norm, das biologisch aktive Holotranscobalamin aber nicht messbar tief war. Der Grund für das falsch normale Messresultat lag dabei in den hochtitrigen Belegzell-Antikörpern, welche den Intrinsic factor im Verdrängungs-Assay besetzten, so dass zu wenig davon da war, um vom Farbstoff tragenden Test-Antikörper markiert zu werden. Dies obwohl das Plasma der Patientin zuerst denaturiert worden ist, und die Autoantikörper (eigentlich) eliminiert hätten werden sollen.

Konsequenz: Wenn die Beschwerden und übrigen Laborbefunde wie Makrozytose, Überalterung der neutrophilen Granulozyten einen B12-Mangel als möglich erscheinen lassen, ist dieser bis zu einem B12-Wert von 300 pmol/l durch einen weiteren Test auszuschliessen. Auch möglich wäre eine Testung der Methylmalonsäure, ein Stoffwechselprodukt, das in Gegenwart eines B12-Mangels akkumuliert.

Das Literaturzitat dazu lautet: Carmel R, Agrawal YP: Failures of Cobalamin Assays in Pernicious Anemia. NEJM 367 (4): 385-6; 2012. Wer die Arbeit wünscht, kann sie bei mir beziehen.

Lüscher
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Re: Vitamin B12

Beitrag von Lüscher » So 16. Dez 2018, 20:55

Ein Fall, der gern im Hinterkopf abgelegt werden darf! Ich habe in knapp 20 Jahren Praxis genau zwei Perniziöse Anämien "gefischt" - von einer, die mir entgangen und andernorts entdeckt worden wäre, habe ich bisher nicht gehört. Bei einer Inzidenz von 9/100'000/Jahr jedenfalls nicht jenseits von Gut und Böse.

In meinem Alltag ist allerdings das Gegenteil viel häufiger: Subnormale Vitamin B12-Spiegel (also nicht Holotranscobalamin) ohne passende Klinik (also keine Malabsorption bzw. St.n. Magenreduktionschirurgie; keine Makrozytose, keine Anämie, keine Hypersegmentierung; und keine Neurologie). Ein bisschen müde sind ja fast alle, und dann wollen sie neben Ferritin unbedingt auch das "B12" bestimmt haben - und nach Vitamin B12-Supplementation sind sie immer noch müde ...

Was soll ich nun? Warten und nichts machen? Nachmessen? Supplementieren (po oder parenteral?)? Und danach wieder Vit B12 messen? Wann? Und was ist der Zielbereich? Dann regelmässig weiter supplementieren? Mit oder ohne Verlaufsmessung? :?:

markus.gnaedinger
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Re: Vitamin B12

Beitrag von markus.gnaedinger » Mo 17. Dez 2018, 13:33

Lieber Severin

Wir müssen ja nicht gerade das Vollbild der Peniziösen Anämie abwarten, bis wir einen B12-Mangel korrigieren. Je nach dem Setzen des unteren Normalwertes kommt der B12-Mangel ja nicht allzu selten vor.

https://de.wikipedia.org/wiki/Vitamin-B12-Mangel

Es ging mir aber mit meinem Beitrag vor allem um das Problem der Interferenz hoher Belegzell-Antikörper-Titer, welche bei "normalen" Werten von 180 bis 300 pmol/l einen tatsächlich vorhandenen B12-Mangel verschleiern können. Bei entsprechender Klinik heisst dies also, dass ein B12-Mangel erst ausgeschlossen ist, wenn auch das Holotranscobalamin normal ist. Diese Bestimmung kostet ca. 60 Fr. und ist somit billiger als die Methylmalonsäure mit 110 Fr. Die Homozystein-Messung ist ebenfalls eine mögliche Massnahme, allerdings steigt es nicht nur bei B12-Mangel an, sondern auch bei einem Mangel anderer B-Vitamine und dann auch noch unspezifisch bei verminderter Nierenfunktion.

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