Hydrochlorothiazid und Hautkrebs

Klinisches im engeren Sinne / De la clinique

Moderator: Lüscher

Antworten
markus.gnaedinger
Beiträge: 1403
Registriert: Mo 10. Jan 2005, 09:18
Wohnort: Steinach

Hydrochlorothiazid und Hautkrebs

Beitrag von markus.gnaedinger » Mo 4. Feb 2019, 18:05

Im November letzten Jahres warnten die Pharmafirmen, welche in der Schweiz mit Hydrochlorothiazid (HCT)-haltigen Medikamenten registriert sind, vor eine Häufung von "weissem Hautkrebs" bei längerdauernder Einnahme von Hydrochlorothiazid (Esidrex und diverse Kombinationsmedikamente). Die Rate von Spindelzell-Karzinomen könnte 6-fach erhöht werden, während jene des Basalzellkarzinoms nur um den Faktor 1.3 erhöht ist. Das Lippenkarzinom soll ebenfalls bis 8-fach gehäuft vorkommen. Die photosensibilisierende Wirkung des Hydrochlorothiazids könnte an der vermehrten Krebsrate schuld sein. Bekanntermassen sind die aktinischen Keratosen Präkanzerosen des Spindelzellkarzinoms. Somit bleibt uns Praktikern, bei den Hochdruckpatienten, die mit HCT behandelt werden, das Augenmerk engmaschig auf die Haut zu werfen, und den Patienten den Sonnenblocker und ggf. das Vitamin D zu empfehlen.

Es ist des weiteren die Frage, ob andere Thiazide wie Chlorthalidon (im Edarbyclor) oder Indapamid (Fludex und Kombis) dieses Problem auch haben. In der Fachinformation wird zumal beim Indapamid ebenfalls vor der Photosensibilisierung gewarnt. Die BD-senkende Wirkung der Thiazide ist gut belegt. Im Moment bringt es wohl nichts, auf niedrig dosierte Schleifendiuretika (z.B. Torasemid 2.5 mg) umzustellen. Bei Neueinstellungen soll wohl im Moment eine Diuretika-freie Kombination bevorzugt werden, aber das war ja schon vor der Thiazid-Warnung so.

Kommentar aus der Feder von Etzel Gysling:
Man muss sich bewusst sein, dass die "Warnungen" ausnahmslos auf dänischen Arbeiten (Fall-Kontroll-Studien) beruhen. Spinaliome, weniger Basaliome und Melanome fanden sich in diesen Studien unter Hydrochlorothiazid gehäuft. Für Indapamid ergab sich in einer Studie keine Häufung von Hautkrebs, in einer anderen aber eine erhöhte Inzidenz von Melanomen. Es ist gut möglich, dass es sich mindestens teilweise um ein dosisabhängiges Problem handelt. Ganz allgemein wäre es wünschenswert, dass diese Befunde von anderen Forschenden (möglichst aus einem anderen Land) bestätigt würden und dass dabei die verabreichten Thiazid-Dosen genauer erfasst würden (soweit dies überhaupt möglich ist).
Übrigens ist am 4.2.19 eine "Puls"-Sendung zu diesem Thema erfolgt: https://www.srf.ch/news/schweiz/ungenue ... rebsrisiko

Ich habe die beiden Publikationen der dänischen Gruppe um Anton Pottegard gelesen. Neben HCT wurden explizit die folgenden Diuretika analysiert: Indapamid (Fludex), Bendroflumethazid (Pertenso, in CH nicht erhältlich) und Furosemid (Lasix). Beim letzteren war bei den "havy-usern" ein Krebsanstieg zu registrieren, beim Pertenso nicht, und beim Fludex ebenfalls nicht, bei allerdings kleinen Zahlen und fehlenden Langzeit-Nutzern. Wer die Publikationen will, kann sie bei mir bestellen.

Martin Bösch
Beiträge: 132
Registriert: Do 12. Jan 2006, 11:17
Wohnort: Beringen

Re: Hydrochlorothiazid und Hautkrebs

Beitrag von Martin Bösch » Mi 6. Feb 2019, 22:23

Ich hatte heute die erste Patientin, die mit der Angst in die Sprechstunde kam, ihr Blutdruckmittel verursache Krebs...
Der Tenor ist klar, im Chat auf der Website von SRF Puls geben die Experten auch bereitwillig Antwort auf alle Anfragen, mit der Aussage, man solle auf andere Alternativen wechseln. Vielleicht können meine Patienten doch bei SRF anrufen, welche Alternative ich bevorzugen solle. Evtl. zum ACE-Hemmer / Sartan + HCT doch lieber einen Ca-Antagonisten, wegen der darunter auftretenden Oedeme ein Schleifendiuretikum, dann regelmässig das Kalium kontrollieren, um dem drohenden Rhythmustod zu entgehen.

Mich interessiert doch, ob Puls die NNT (oder to Change) errechnet hat, wieviele Umstellung notwendig sind, um einen Todesfall zu verhindern.

Es handelt sich um eine Register- / Kohortenstudie, bei der wohl Flags aufgetaucht sind, ich nehme nicht an, dass das Aufzeigen eines Zusammenhangs primäres Studienziel gewesen ist.

Und die letzte Frage wäre noch, weshalb im Paper steht
NMSC (nicht-melanozytäres Malignom der Haut) ist ein seltenes Ereignis. Die Inzidenzraten sind in hohem Masse abhängig vom Haut-Phänotyp und anderen Faktoren
Ich meine schon besorgniserregende Meldungen gesehen zu haben, dass der weisse Hautkrebs in der Schweiz der häufigste Krebs überhaupt sei, oder doch "selten"???
Mit einer Prävalenz von 25'000 Erkrankungen pro Jahr ist die Zahl so gross, dass bei der Aufstellung der Krebsregisterzahlen die Zahlen immer "mit Ausnahme nicht melanotischer Hautmalignome" geannt werden.

Unsere sensationsgierigen Medien ("Kaum eine Praxis wusste davon, obwohl überall Blutdruckpatienten mit HCT-Medikamenten behandelt werden...") leisten den verängstigten Patienten wohl leider einen Bärendienst. Schon länger denke ich, man sollte einmal einen guten Juristen mit der Fragestellung beschäftigen, wieviele Herzkreislauf-Todesfälle darauf zurückzuführen sind, dass viele Patienten nach Lektüre der Packungsbeilage auf die notwendige Behandlung aus lauter Angst vor den Nebenwirkungen verzichten.

An der Studie von Pottegard wäre ich interessiert,
lieber Gruss Martin Bösch

markus.gnaedinger
Beiträge: 1403
Registriert: Mo 10. Jan 2005, 09:18
Wohnort: Steinach

Re: Hydrochlorothiazid und Hautkrebs

Beitrag von markus.gnaedinger » Do 7. Feb 2019, 11:40

Es stellt sich hier auch ein grundsätzliches Problem: Wie werden Signale für die Pharmakovigilanz erkannt. Ich habe darüber vor Jahren einen Aufsatz verfasst: https://link.springer.com/article/10.10 ... 012-1371-x. Gerne zitiere ich unsere Tabelle
  • Table 1 Factors contributing to under-reporting of ADRs
    ● high prevalence of the problem, also in patients without administration of the drug
    ● insidious, unspectacular appearance of age-related chronic disease
    ● resulting from the use of “old” drugs
    ● long-term application
    ● administration to frail and aged populations
    ● presence of alternate explications
Die meisten Medikamente werden (auch heutzutage) nur in kurzen Wirksamkeitsstudien geprüft und zugelassen, nicht aber in Langzeit-Sicherheitsstudien. Probleme, die erst nach einigen Jahren zutage treten und in der Bevölkerung auch so vorkommen, werden in der Pharmavigilance systematisch verpasst. Es sind dies z.B. Krebsleiden wie hier beim HCT oder die Osteoporose bei der L-Dopa-Behandlung des Parkinson. Eigentlich sollte man für alle Medikamente, die für die Langzeit-Einnahme gedacht sind, auch Langzeit-Sicherheitsstudien durchführen.

Wie sollen wir verfahren mit anderen photosensibilisierenden Mitteln (z.B. Johanniskraut)?

Wer den Artikel möchte, dem schicke ich ihn gerne.

markus.gnaedinger
Beiträge: 1403
Registriert: Mo 10. Jan 2005, 09:18
Wohnort: Steinach

Re: Hydrochlorothiazid und Hautkrebs

Beitrag von markus.gnaedinger » Di 19. Mär 2019, 10:23

Auszug aus einem Artikel der aktuellen Pharmakritik 9/18 (mit freundlicher Erlaubnis von Etzel Gysling)
Praktische Überlegungen

Soll man versuchen, Hydrochlorothiazid durch ein anderes Diuretikum zu ersetzen? Indapamid ist in Bezug auf Hauttumoren ungenügend dokumentiert. Chlortalidon – zu dem der beste Nachweis eines kardiovaskulären Nutzens vorliegt – ist in der Schweiz als Monopräparat willkürlich aus dem Markt genommen worden (und zudem ebenfalls bezüglich Hauttumoren nicht dokumentiert). Zum Ersatz durch ein anderes Diuretikum ist daher nicht zu raten.

Soll man versuchen, die antihypertensive Therapie ohne Diuretika durchzuführen? Wenn statt durch Diuretika die Blutdrucksenkung durch andere Medikamente erreicht werden muss, dann ist zu bedenken, dass keine der gebräuchlichen Antihypertensiva-Gruppen hinsichtlich Hauttumor-Risiko definitiv als problemlos erkannt wurde (siehe in den oben erwähnten Studien). Auch dies ist nicht sicher eine gute Option.

Soll man die Hydrochlorothiazid-Verabreichung unverändert belassen? Aktuell spricht einiges dafür, unsere Patientinnen und Patienten weiterhin von den Vorteilen des Thiazids profitieren zu lassen. Anderseits: Il n’y a pas de fumée sans feu! Das heisst: Trotz den aktuell vorhandenen Mängeln der Datenlage ist es wahrscheinlich, dass die Entstehung von Hauttumoren durch Hydrochlorothiazid (oder vielleicht durch alle Thiazide) begünstigt wird. Darüber sollte man mit allen betroffenen Patientinnen und Patienten sprechen. Wahrscheinlich wäre es angebracht, die Hydrochlorothiazid-Amilorid-Kombination nicht mehr zu verwenden. Auch ist es sicher prüfenswert, ob es möglich ist, die höhere Tagesdosis von 25 mg zu vermeiden. Höhere Diuretikadosen bringen in der Regel nur einen geringen Zusatznutzen – vielleicht wäre es sogar möglich, mit 6,25 mg täglich (aktuell nicht verfügbar) einen guten Effekt zu erreichen.
Weitere Infos dazu unter www.infomed.ch

Anmerkung (mg): Die Esidrex-Tabletten können mit einem Tablettenteiler problemlos geviertelt werden...

dhoehener
Beiträge: 82
Registriert: So 18. Feb 2007, 19:47
Wohnort: Winterthur

Re: Hydrochlorothiazid und Hautkrebs

Beitrag von dhoehener » Mi 20. Mär 2019, 13:04

Eine meines Erachtens klinisch häufige Situationist doch folgende:
Bekannte oder neu diagnostizierte Hypertonie, mit ACE-Hemmer oder Sartan mono ausdosiert ungenügend eingestellt. Was nun? Bisher war ja das klar die Domäne von HCT.
Ein Ca-Antagonist? Und wenn es eine Frau ist die ohnehin zu Schwellungen neigt?
Oder Fludex (muss ich über das eventuelle Melanomrisiko informieren?)
Oder Sollen wir das Physiotens wieder aus dem Keller holen?
Oder doch HCT neu beginnen?

markus.gnaedinger
Beiträge: 1403
Registriert: Mo 10. Jan 2005, 09:18
Wohnort: Steinach

Re: Hydrochlorothiazid und Hautkrebs

Beitrag von markus.gnaedinger » Mi 20. Mär 2019, 13:47

Es gibt ja auch noch das Torasemid. Dieses ist allerdings ein Schleifendiuretikum. In einer Dosis von 2.5 mg ist es für die BD-Behandlung zugelassen. Dann gibt es in der Combi Trialix (R) noch das Piretanid. Auch dieses ist als Schleifendiuretikum für die Behandlung der Hypertonie zugelassen. Beide Medikamente können seltenerweise aber ebenfalls photosensibilisieren.

Kurzum: Wahrscheinlich ist die Verordnung von HCT (ohne Amilorid) und in der niedrigst möglichen Dosierung weiterhin eine gute Sache. Das Chlorthalidon im Edarbyclor ist metabolisch günstiger als das HCT. Dabei einfach den älteren hellhäutigen Patienten über guten Sonnenschutz instruieren und die Haut beobachten.

Martin Bösch
Beiträge: 132
Registriert: Do 12. Jan 2006, 11:17
Wohnort: Beringen

Re: Hydrochlorothiazid und Hautkrebs

Beitrag von Martin Bösch » Fr 29. Mär 2019, 11:41

Ich frage mich natürlich, ob wir dann durch Kalium - Entgleisungen nicht einfach andere Probleme bekommen, Tod durch Arrhythmie anstelle von Tod durch ein metastasierendes Basaliom ;-)))

Mit meinen Patienten habe ich das nun einige Male besprochen. Aus meiner Sicht handelt es sich um ein Signal aus einer Registerstudie (hellhäutige Dänen, evtl. wird einfach die Korrelation Alter - art. Hypertonie - Sonnenexposition - Basaliom / Spinaliom abgebildet), die durch eine Interventionsstudie zu untermauern wäre.

Was wäre wenn wir aufgrund der Angst der Patienten vor HCT vor dem Problem eines Blutdruckanstiegs stehen würden, was dann zu erhöhter Morbidität / Mortalität an Herzkreislauferkrankungen führen würde (vgl. Hormonsubstitution in Menopause),
wäre nicht zu befürchten, dass durch Mortalitätsanstieg infolge cardiovascul. Erkrankungen den Mortalitätsanstieg infolge Basaliom / Melanomen überwiegen würde?

Schon mehrfach habe ich mich gefragt, ob nicht nur eine Haftungsfrage bei Ärzten besteht, sondern auch bei den Medien, die durch Äusserungen wie bei der besagten Pulssendung Ängste schüren, die Behandlungsqualität und Compliance verschlechtern und für einen Mortalitätsanstieg verantwortlich sind.
Evtl. müsste vor der Pulssendung des Schweizer Fernsehens eingeblendet werden: Vorsicht, der Konsum dieser Sendung kann ihr Mortalitätsrisiko erhöhen ;-)

Zumindest eine Patientin hatte ich, die mit einem Blutdruck von 160/100 in die Sprechstunde kam, sie hatte am Fernsehen gesehen, dass Olmesartan Krebs macht und die Blutdrucktablette sofort abgesetzt (hatte das genannte Olmesartan-HCT mit dem eingenommenen Olmesartan verwechselt).
Lieber Gruss Martin

Antworten