Fall 1: Übersehene Pneumonie
Ein 6-jähriges Mädchen wurde mit Bauchschmerzen in der Notaufnahme vorgestellt. Die initiale Diagnose fokussierte auf urologische Ursachen (kleine Hämaturie), und eine Pneumonie wurde übersehen. Die Diagnose wurde erst Tage später sonographisch in der Kinderarztpraxis gestellt.
Ursachen:
- Atypische Präsentation einer Pneumonie.
Fokussierung auf eine einzelne Diagnose – obwohl die Urolithiasis im Kindesalter selten ist
- Die gezielte Anamnese hinsichtlich respiratorischer Symptome, die in diesem Fall Husten als weiteres Symptom ergeben hat
Bei der sonographischen Abklärung der ableitenden Harnwege wäre ein kurzer Schwenk des Schallkopfes nach oberhalb des Zwerchfells sinnvoll gewesen.
Bei einer Schulung für erfahrene Pflegekräfte stellte sich heraus, dass die korrekte EpiPen-Anwendung nicht ausreichend bekannt war. Insbesondere die Entfernung der Schutzkappe war nicht allen präsent.
Ursachen:
- Mangelnde regelmäßige Auffrischung von Kenntnissen.
- Regelmäßige, praktische Schulungen zur EpiPen-Anwendung.
Fokus auf Details wie die Entfernung der Schutzkappe.
Wiederholung vor Risikobehafteten eingriffen.
Ein 3,5 Jahre altes Kind wurde mit Pneumonie und respiratorischer Partialinsuffizienz stationär aufgenommen. Da kein Clarithromycin-Sirup verfügbar war, wurden Tabletten zum Zerkleinern verordnet. Die Tabletteneinnahme gestaltete sich schwierig, und die Therapie wurde nach Entlassung vorzeitig abgebrochen, was zu einer Re-Exazerbation führte.
Ursachen:
- Mangelnde Verfügbarkeit kindgerechter Medikamentenformen.
Schwierige Verabreichung von Tabletten an Kleinkinder.
- Sicherstellung der Verfügbarkeit kindgerechter Medikamente.
Berücksichtigung der Compliance bei der Medikamentenwahl.
Gesundheitspolitische Maßnahmen zur Sicherstellung der Verfügbarkeit von Kindgerechten Medikamenten.
Die konsequente Analyse von CIRS-Fällen und die Umsetzung geeigneter Maßnahmen sind von grosser Bedeutung, um die Patientensicherheit kontinuierlich zu verbessern. Dabei können Fachleute aus dem Gesundheitswesen voneinander lernen, in dem CIRS-Fälle geteilt und diskutiert werden. Die Qualitätsstrategie des Bundesrates aus dem Jahr 2009 fordert „ein geeignetes internes Berichts- und Lernsystem“ bei den Leistungserbringern. Daher müssen Leistungserbringer, die über OKP abrechnen wollen, einem gesamtschweizerischen CIRS Netzwerk angeschlossen sein (gültig für Praxisneugründung). Aktuell stehen dafür zwei nationale Netzwerke zur Verfügung, dieses kostenlose CIRS Forum für Hausarztmedizin, finanziert von SGAIM und pädiatrie schweiz, und das kostenpflichtige H-CIRS Starter bzw. Ambulant von new-win SW Solutions. Ausserdem soll CIRRNET von patientensicherheit schweiz zum gesamtschweizerischen Netzwerk zur Meldung von unerwünschten Ereignissen ausgebaut werden, ein Konzept befindet sich in Entwicklung.
